實現信息共享，對大病保險、長期護理保險以及商業健康險產品與服務的創新具有重要的支撐作用，是一個多方共贏的選擇。醫療數據共享放開將有利于保險公司打通數據孤島，實現與醫療產業數據與經驗在行業間融會貫通。高質量的醫療數據共享放開有利于保險公司在特殊病種、特殊人群上加強有針對性的全病程健康管理，降低非標體未來疾病演化可能性。

長期以來橫亙在商業健康險發展道路上的數據壁壘有望被打破。《金融時報》記者從業內獲悉，《國家金融監督管理總局與國家醫療保障局關于推進商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺信息共享的協議（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）近期正在征求意見和建議。

“實現信息共享，對大病保險、長期護理保險以及商業健康險產品與服務的創新具有重要的支撐作用，將會是一個多方共贏的選擇。”對外經貿大學保險學院教授王國軍在接受《金融時報》記者采訪時表示。

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數據孤島狀態亟待打破

海量、深層的醫療健康數據是商業健康險創新的基礎。但是，長期以來，由于公立醫院與保險公司的合作意愿并不強烈，導致保險公司難以獲取診療信息等重要相關數據。

在此背景下，保險公司擬訂商業健康險產品費率往往依賴于業內發布的重疾表，或是基于過往的理賠數據、經驗，數據信息的滯后性使保險公司難以進行精準的風險控制，嚴重制約了商業健康險產品的創新腳步。

“由于保險公司長期缺乏基本醫保相關數據信息，盡管多年來通過基本醫保和再保等途徑不斷積累數據，但積累的大維度、全口徑、長周期的醫療費用數據還是相對較少，導致保險公司醫療費用管控風險能力不足。在這種背景下，保險公司由于擔心醫療保險出現過度賠付的問題，往往選擇發展給付型的疾病保險。”北京工商大學中國保險研究院副秘書長宋占軍說。

“我國商業健康險產品經歷20年的發展，現在正處于更新換代的階段。原先產品使用的重疾表等，是行業對經驗數據的總結；現在行業更多做補充性質、保障性質的產品，對風險的管控要求行業對基本醫保的報銷比例、待遇水平等要有清晰的認知，才能發現哪些群體是潛在的保險客戶、社保在哪些項目還存在保障不足。如果數據不打通，商業健康險產品的創新無疑面臨著很大困難。”南開大學金融學院保險學系教授朱銘來對《金融時報》記者表示。

在今年5月舉行的國新辦新聞發布會上，國家醫療保障局副局長黃華波介紹，在確保醫保數據信息安全的前提下，國家醫療保障局已在全國12個城市開展醫保個人信息授權查詢和使用試點。在試點城市，參保人員可以通過線上線下多種渠道查詢獲取個人醫保相關信息，并且經過個人授權以后，向商業保險公司開放相關個人信息，從而為參保人員在辦理商保投保、理賠申請等手續時提供更多便利。下一步，將會同相關部門積極探索基本醫保和商業醫療保險協同發展、互補互促的適宜路徑和有效模式，更好滿足人民群眾多層次醫療保障需求。

朱銘來強調，推動信息共享的關鍵問題在于如何保障數據安全和個人隱私。“數據如果被挪作商業用途，會對群眾造成騷擾，個人看病記錄外流，會造成對個人隱私的侵犯。”

除關注信息共享的數據安全性外，宋占軍認為，現階段推動商保和醫保信息共享還面臨數據范圍不統一、數據對接的機構或程序不完善等問題。

多個險種發展有望受益

國家金融監督管理總局和國家醫療保障局在《征求意見稿》中提出，在“十四五”期間，分步建成流程規范、制度完善、技術先進的信息共享機制，有效整合分析醫保數據，支持基本醫保與保險業銀行業緊密合作，在服務能力、風險管控和信息化建設等方面實現合作共贏。

具體來看，《征求意見稿》顯示，雙方合作領域涉及6個方面。例如，通過大病保險、長期護理保險等政策性業務領域的信息共享，支持醫保部門和保險監管部門加強業務監測分析，提升保險公司承辦（經辦）服務能力，在做好歷史數據分析基礎上更科學地設計保障方案，保證政策有效落地實施。

“數據打通后，大病保險、長期護理保險等由保險公司經辦管理的業務將呈現更好的發展態勢。”朱銘來表示，這將有利于保險公司對基本醫保數據進行全面系統的評估，也有助于提升保險公司的風險管控能力。

“大病保險本來就是社保與商保之間的合作與協調，數據共享有助于雙方實現更加順暢的運作；在長期護理保險方面，數據共享則有助于保險公司進一步發掘該險種的發展空間。”王國軍說。

在受訪專家看來，信息共享還將進一步推動新產品的開發，豐富商業健康險產品與服務的供給。例如，在長期醫療保險方面，實現信息共享有助于保險公司發揮其專業技術優勢，對客戶群體實現有效劃分和風險評估，實現產品定價與實際風險趨同，降低逆選擇和道德風險，提升保險公司開發推廣長期醫療保險的積極性。

《征求意見稿》還提出，通過基本醫保和商業健康保險在藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，以及定點醫藥機構和醫護人員等方面的信息共享，支持基本醫保和商業健康保險在保障范圍和保障水平等方面實現有效銜接；通過基本醫保和商業健康保險歷史數據匯總分析的信息共享，支持商業健康保險針對特定地區、特定人群開發產品，滿足人民群眾個性化的健康保障需求等。

東吳證券研究報告認為，非標商業健康險對全面性、綜合性、長期性醫療數據支持有更高的需求，醫療數據共享將實現醫療數據整合，加強數據在跨行業之間的應用。在產品設計上，醫療數據共享放開將有利于保險公司打通數據孤島，實現與醫療產業數據與經驗在行業間融會貫通，從而助力保險公司更好地設計非標健康險產品。在非標體風險管理上，高質量的醫療數據共享放開有利于結合保險公司風險管理專業優勢加強未來風險管控，在特殊病種、特殊人群上加強有針對性的全病程健康管理，降低非標體未來疾病演化可能性。

《征求意見稿》顯示，國家金融監督管理總局與國家醫療保障局將在遵守相關法律法規，確保信息共享安全的前提下，根據保險公司、銀行等金融機構、各級醫保部門和相關行業組織在具體應用場景下的信息查詢和使用需求，依托商業健康保險信息平臺和國家醫療保障信息平臺，通過總對總對接，以適當方式進行信息共享。

“信息共享此前遲遲難以推進是因為信息安全令各方尤其是醫保部門存有疑慮。此外，兩個平臺信息共享后的監督與協調也是一個問題。因此，在推動兩個平臺實現信息共享的過程中，應該著力做好信息安全與隱私保護，建立完善針對信息泄露和濫用事件的應急管理機制和獎懲制度。”王國軍說。

朱銘來建議，除了在個人隱私方面設置有效的“防火墻”制度，在下一步兩個平臺數據共享與整合的過程中，還應探索推動共同開發病種、藥品等方面的相關數據標準，進一步提升數據的使用效益。