湯釗猷

癌細胞是由正常細胞突變產生，不能單靠消滅，需消滅與改造并舉。因此，“抗癌戰”宜改為“控癌戰”。“控癌戰”以預防為主，是結合早診早治和綜合治療的“消滅加改造的持久戰”，需強調六個整合。

■湯釗猷

百余年來，抗癌戰已取得一些成績，但尚未攻克，原因之一是僅關注了抗癌利器，忽視了戰略戰術。醫學界一切努力旨在消滅癌，但是癌不同于傳染病“外敵入侵”的機制，而是機體“內亂”所致。

癌細胞是由正常細胞突變產生，不能單靠消滅，需消滅與改造并舉。因此，“抗癌戰”宜改為“控癌戰”。“控癌戰”以預防為主，是結合早診早治和綜合治療的“消滅加改造的持久戰”，需強調六個整合。

消滅戰略與改造戰略的整合

近年來，研究發現，直接殺滅肝腫瘤的療法(切除、放療、化療、肝動脈結扎、射頻消融和抗血管生成劑等)均可通過缺氧、炎癥、免疫抑制等，導致上皮間質轉化而促使殘癌轉移。如索拉菲尼雖抑制腫瘤延長生存期，但下調抑癌基因(HTATIP2)可促進腫瘤播散。有研究報道，新輔助化療的保乳手術局部復發較多。

但有研究提示，免疫治療適于較小的腫瘤負荷，實際上支持“消滅與改造并舉”，即先消滅腫瘤，再用改造療法(如免疫治療)控制殘癌。在基本消滅腫瘤后，已出現一系列有助于調控殘癌的“改造療法”，如改造殘癌(三氧化二砷的分化誘導);改造微環境(通過抗缺氧來控制癌轉移已成為研究新方向;我所在的研究團隊近些年來發現，丹參酮ⅡA可通過血管正常化改善缺氧而抑制癌轉移;阿司匹林可改善炎癥，有助于降低前列腺癌死亡率);改造機體(包括神經、免疫、內分泌和代謝等干預)受到關注。神經系統，尤為關注交感神經作用，去神經則可抑制癌細胞的生長與轉移。因此，癌細胞的神經生物學亟需關注。兒茶酚胺因增強交感神經而促進胰腺癌發展。

前瞻性研究也提示，β受體阻滯劑(抑制交感神經)有助于預防黑色素瘤的復發，抗憂郁劑有助于抑制前列腺癌的骨轉移。新一代免疫治療劑備受關注，但免疫治療需要較好的全身免疫狀態，提示關鍵是保持患者較好的免疫狀態，并且免疫治療需要關注其毒性與限度。

內分泌的干預治療仍需重視。對雌激素受體陽性乳腺癌的隨訪結果證實，10年的內分泌治療有效，提示此類“改造”治療需長期應用和隨訪，與“消滅”療法立竿見影的療效不同。

代謝干預療法近些年來也成為研究熱點，精氨酸可調控T細胞代謝，增強其抗腫瘤能力，而減少飲食中絲氨酸和甘氨酸，可抑制腫瘤生長，提高療效，酸中毒通過自吞噬和免疫抑制而促進癌發展，提示又一個干預代謝的靶點。

單兵作戰與綜合治療的整合

現代醫學治療屬于一病一方對抗性治療。有研究發現，結直腸癌單細胞水平的多樣性，導致同一個腫瘤內不同癌細胞對抗癌藥反應各異;腫瘤內的異質性提示需綜合靶向;同時靶向癌變與炎癥通路可增效;嵌合抗原受體修飾的T淋巴細胞(CAR-T)療法也認為雙通路(JAK-STAT)有望提高療效并減少毒性。鑒于癌癥為多基因參與、多階段形成的全身性、慢性和動態變化的疾病，綜合治療為長遠戰略方向。

我所在的研究團隊發現一個含5味中藥的小復方“松友飲”，具有分化誘導、抗炎、抗缺氧和提高免疫的微弱作用，提示中醫治療自身即為一種綜合治療，但須長期應用與觀察。

戰役速決與戰略持久的整合

現代醫學側重于療效立竿見影的治療。1986年，1例45歲女性患者，其乙型肝炎表面抗原和甲胎蛋白均為陽性，超聲檢查發現肝內有多個直徑較大的腫瘤，手術見腫瘤分別為9 cm×8cm、6 cm×5cm，以及直徑為1～3 cm的腫瘤7個。預估該例患者的生存期僅為半年，但隨訪發現患者已生存30余年。

這一治療效果是“消滅加改造、持久、綜合治療”的結果。既有“一榔頭”的戰役速決，更有30年“持久戰”的戰略思想，包括第2年的姑息性切除，第8年的肺轉移切除和第28年的肝轉移射頻治療;另有包括混合菌苗、多年攻補兼施中藥、戰略藐視(積極樂觀)和戰術重視(28年后能發現早期復發)的態度。

被動治療與主動參與的整合

《黃帝內經》有醫生要“上知天文，下知地理，中知人事”的要求，希臘醫學家希波克拉底教授曾說“醫生不僅醫患，還應醫患者”(整體水平);隨著科學進步，1543年，布魯塞爾外科醫生韋薩里斯發表《人體結構》(器官水平)，1858 年德國醫學家菲爾紹發表《細胞病理學》(細胞水平)，1953年發現DNA 雙螺旋結構(分子水平)，醫學由“整體”向“局部”深入，“治病”演化為“修理機器”。

曾經有1 例肝癌手術切除患者，5 年內復發4次，再切除和多次射頻消融仍未能控制;而改用干擾素和游泳輔助治療后即不再復發，生存期超過19年。這提示基本消滅腫瘤后，能否調動患者自身潛力，關系重大。

我所在的研究團隊實驗發現，適度游泳通過升高多巴胺，延長荷瘤鼠生存期，多巴胺可提高免疫功能抑制殘癌;適度游泳加服用方劑“松友飲”效果更好。多巴胺還可抑制NLRP3炎癥小體抑制炎癥反應(炎癥促癌)。此外，有研究報道，通過大腦“獎勵系統”可調控抗癌免疫，而多巴胺在“獎勵系統”中發揮重要作用。同時，癌細胞的發生發展為一個進化過程，該過程受到免疫微環境的相互影響。另外，適度運動可調控腫瘤微環境。

因此，患者的主動參與有助于防癌和抑制癌細胞轉移，尤其是生存方式，如戒煙少酒、平衡飲食、勞逸適度、邁開雙腿(適度運動)、心胸開闊、減少炎癥和避免手機過度使用等。

高精尖新與多快好省的整合

“高精尖新”包括針對CTLA4/PD- 1免疫治療、CAR-T、各種分子靶向治療和基因治療等治療方法。但是，高精尖新也要一分為二，如最新的免疫治療也有1/3患者復發;美國已批準首個基因療法，1次治療費用為48萬美元，一年復發率為64%。

40多年前，臨床上缺乏先進療法，但發現1例肝癌患者已成為百歲“壽星”，這提示多快好省的辦法運用得當也可能有效，這包括大肝癌切除和4年后肺轉移切除的“消滅療法”，以及長達10年以上的“改造療法”。也有研究提示，槐耳顆粒有助于預防肝癌根治性術后的腫瘤復發，屬于多快好省的案例。

洋為中用與中國思維的整合

過去閉關自守使中國在科技上落后于西方，未來洋為中用或將成為常態，而能否超越及如何超越成為亟需思考的問題。中國之所以能“站起來”和“富起來”，靠的非全盤西化，而是在中國思維基礎上吸取西方有價值的東西。

中華文明的精髓，如古代老子的“柔克剛”、孔子的“和為貴”、孫子的“以奇勝”，《黃帝內經》等更是中華文明精髓在醫學上的體現，均可為“控癌戰”提供理論借鑒。

因此，“洋為中用”結合“中國思維”才是在“控癌戰”上超越西方的關鍵。要從需求出發，結合中國特色，兼顧和諧包容。

關鍵詞： 控癌戰