青島日?qǐng)?bào)社/觀海新聞8月21日訊 市醫(yī)療保障局把部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為作為重點(diǎn)整治問題，依法依規(guī)查處了一批醫(yī)保基金違法違規(guī)違約案件，筑牢醫(yī)保基金安全防線。8月21日，市醫(yī)療保障局曝光了7起違法違規(guī)違約典型案例。

萊西市延年綜合門診部違法違規(guī)違約案

2023年4月11日，醫(yī)保部門專案稽核發(fā)現(xiàn)，萊西市延年綜合門診部存在留存參保人員醫(yī)療保障有效憑證，使用無醫(yī)保資質(zhì)人員為參保人診治，偽造心電圖，違反用藥管理規(guī)定，超限定使用范圍、無指征、超量、重復(fù)用藥，超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍開展醫(yī)療服務(wù)，藥品賬實(shí)、進(jìn)銷存不符等問題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金339409.79元，解除其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。對(duì)違反衛(wèi)健部門規(guī)定的線索，已移交衛(wèi)健部門進(jìn)行處理，對(duì)涉嫌欺詐騙保的線索，已移交公安部門進(jìn)行處理。

(相關(guān)資料圖)

青島福彩四方眾和醫(yī)院違規(guī)違約案

2023年3月21日，醫(yī)保部門專案稽核發(fā)現(xiàn)，青島福彩四方眾和醫(yī)院存在參保人在住院期間上班、檢查報(bào)告單雷同、檢驗(yàn)陽(yáng)性率低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)等問題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金902932.95元，限期整改1個(gè)月，對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。

青島蓮菊醫(yī)療管理有限公司市南中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)違約案

2023年1月29日，醫(yī)保部門對(duì)投訴舉報(bào)線索進(jìn)行稽核發(fā)現(xiàn)，青島蓮菊醫(yī)療管理有限公司市南中醫(yī)醫(yī)院存在營(yíng)業(yè)時(shí)間無醫(yī)保護(hù)士在崗、藥品賬實(shí)不符、未及時(shí)書寫病歷、無醫(yī)保備案醫(yī)師簽名、醫(yī)囑與實(shí)際使用情況不一致、藥品入庫(kù)單與隨貨同行單列示規(guī)格不符等問題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回醫(yī)保基金25300.08元，暫停其新增門診慢特病、門診統(tǒng)籌醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)9個(gè)月，對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。

青島醫(yī)護(hù)百家德厚醫(yī)療有限公司市北重慶南路診所違規(guī)違約案

2023年5月26日，醫(yī)保部門專案稽核發(fā)現(xiàn)，青島醫(yī)護(hù)百家德厚醫(yī)療有限公司市北重慶南路診所存在庫(kù)存藥品、醫(yī)用材料等醫(yī)保服務(wù)物品賬實(shí)不符；不執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算管理規(guī)定；違反用藥管理規(guī)定，將超限定使用范圍及適應(yīng)癥用藥、超劑量用藥或超出說明書適用病種范圍、用量等違規(guī)費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算范圍；未按規(guī)定及時(shí)書寫醫(yī)療文書；提供的處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果、診斷及病程記錄等不符；不執(zhí)行外診、外購(gòu)規(guī)定；違規(guī)減免自負(fù)費(fèi)用等問題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金97890.21元，暫停其新增門診統(tǒng)籌和門診慢特病等醫(yī)保業(yè)務(wù)6個(gè)月。

李滄區(qū)虎山街道秀峰路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站違規(guī)違約案

2023年2月22日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，李滄區(qū)虎山街道秀峰路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在未及時(shí)書寫病歷；由非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案醫(yī)保醫(yī)師書寫、無機(jī)構(gòu)備案醫(yī)師簽名；病歷（處方）與實(shí)際使用情況不一致；無指征超療程用藥；入庫(kù)藥品與隨貨同行單列示規(guī)格不符等問題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金23380.57元，暫停其新增門診統(tǒng)籌、門診大病和居家照護(hù)等相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)9個(gè)月，對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。

青島國(guó)風(fēng)黃島辛安診所違規(guī)違約案

2023年2月28日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，青島國(guó)風(fēng)黃島辛安診所存在未按規(guī)定及時(shí)書寫醫(yī)療文書、將超限定使用范圍及適應(yīng)癥用藥納入醫(yī)保結(jié)算范圍、藥品賬實(shí)不符等問題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金41004.19元，暫停其新增門診統(tǒng)籌醫(yī)保業(yè)務(wù)12個(gè)月，對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。

青島家好健康管理有限公司文泰診所違規(guī)違約案

2023年3月30日，醫(yī)保部門專項(xiàng)稽核發(fā)現(xiàn)，青島家好健康管理有限公司文泰診所存在《藥品、醫(yī)用耗材發(fā)放記錄單》與病歷不符、無本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員簽字、無患者或家屬簽字等問題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議補(bǔ)充協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金43959.71元，暫停其新增相關(guān)護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)9個(gè)月，納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核的處理。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，涉及每個(gè)參保人的切身利益。市醫(yī)療保障局歡迎廣大人民群眾積極參與醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督，及時(shí)向醫(yī)保部門舉報(bào)違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為。如發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題線索，可及時(shí)撥打相關(guān)醫(yī)保部門舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)電話，符合規(guī)定條件的將給予獎(jiǎng)勵(lì)。（青島日?qǐng)?bào)/觀海新聞?dòng)浾?黃飛）

附：青島市醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保行為舉報(bào)電話

市內(nèi)三區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院：0532-85751052

市南區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-85971819

市北區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-85620095

李滄區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-84650830

嶗山區(qū)：0532-88996881

西海岸新區(qū)：0532-86131866

城陽(yáng)區(qū)：0532-58659929

即墨區(qū)：0532-88539902

膠州市：0532-82289168

平度市：0532-87367812

萊西市：0532-83969957

責(zé)任編輯：王逸群