為進一步規范家庭醫生簽約服務工作流程，做實做細家庭醫生簽約服務，結合我省實際，近日，甘肅省衛生健康委制定了甘肅省家庭醫生簽約服務規范（試行）。

全文如下

(資料圖片)

甘肅省家庭醫生簽約服務規范（試行）

一、把準功能定位

家庭醫生簽約服務是推進健康中國建設、轉變基層醫療服務模式的重要內容，是落實“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療制度的重要抓手，是保障和維護群眾健康的重要舉措。開展規范化、標準化的家庭醫生簽約服務，有利于加強居民健康管理和慢病防控，發揮家庭醫生健康“守門人”作用，為簽約對象提供安全、方便、有效、連續、經濟的基本醫療服務和基本公共衛生服務，不斷提高群眾的健康水平。

二、加強團隊建設

采取“3＋N”模式，組建家庭醫生簽約服務團隊。“3”是指家庭醫生、護士、公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）。“N”是指其他人員。家庭醫生團隊可根據居民健康需求和簽約服務內容選配成員。每個團隊明確1名負責人，負責人原則上由家庭醫生擔任。

1.家庭醫生。家庭醫生既可以是全科醫生，也可以是基層醫療衛生機構執業的其他類別臨床醫師（含中醫類別）、鄉村醫生及退休臨床醫師（內科、婦科、兒科、中醫醫師等）。鼓勵各級各類醫生（臨床醫師、健康管理師、心理咨詢師、中醫保健調理師、營養師等）參與到基層醫療衛生機構中，提供不同形式的簽約服務。其主要職責是：掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、生活習慣，對健康狀況進行評估，制定個性化健康管理方案；為簽約居民提供常見病多發病診治、合理用藥、就醫路徑指導和轉診預約等服務，診療過程中建立完善簽約居民健康檔案，開展診間隨訪和健康管理服務；參與老年人、慢性病、嚴重精神障礙患者等重點人群年度體檢，并對簽約居民體檢結果給予健康指導；落實首診負責制，引導簽約居民首診就醫選擇家庭醫生；組織并指導團隊開展護理、康復、安寧療護、健康教育、家庭病床服務和效果評估等工作。

團隊負責人職責：負責團隊組建及成員任務分工，明確團隊工作流程，制定團隊工作目標和學習培訓計劃，組織開展簽約服務和質控管理工作；負責團隊成員工作量統計及績效獎勵分配；負責團隊內外部關系協調和團隊文化建設，收集簽約居民反饋意見，改善服務態度，改進服務方式，防范醫療衛生服務風險發生等。

2.護士。取得護士執業資格，具有1年以上基層醫療衛生機構臨床工作經驗。其主要職責是：掌握每個簽約居民基本健康狀況、生活習慣；協助家庭醫生開展日常診療預約、會診和轉診協調安排以及轉診到位情況跟蹤；參與制定個性化健康管理方案，并開展健康教育、健康促進和健康行為干預等，實施動態跟蹤管理；正確執行醫囑，嚴格執行各項護理技術操作規程，為簽約居民提供相應護理服務等。

3.公共衛生醫師。從事專業預防保健、健康教育等公共衛生服務的公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）；公共衛生醫師不足的機構可暫由實際從事公共衛生服務人員承擔。其主要職責是：監測、收集和分析轄區內居民健康狀況相關數據、信息錄入；協助家庭醫生評估居民健康狀況，提出健康管理措施建議，建立完善維護居民健康檔案；為慢性病人互助管理、自我管理提供技術支持和指導，開展孕產婦（兒童）保健、預防接種及新生兒訪視等；開展轄區內居民健康教育和健康促進，實施健康行為和危險因素干預，加強健康知識和衛生健康等政策宣傳；協助團隊負責人定期開展簽約服務進展監測和效果評價。

4.其他人員。基層醫療衛生機構內具有資質的藥師、婦幼保健人員、健康管理師、心理咨詢師、康復治療師、營養師等衛生專業技術人員；二級及以上醫院醫師、退休返聘、臨聘專家、派駐鄉鎮衛生院醫師，三級醫院對口幫扶專家；村（居）公共衛生委員會、社（義）工等非衛生專業技術人員。其主要職責是：在團隊負責人統一安排下，協助、參與家庭醫生簽約服務工作，二級及以上醫院專家為團隊提供技術支持和業務指導、開展培訓帶教、雙向轉診銜接等，參與病情較為復雜、需求較高患者的簽約服務。非衛生專業技術人員負責居民溝通聯絡等工作，培訓后協助團隊提供社區宣傳、門診慢特病、“兩病”報銷等政策宣傳。

三、優化服務模式

（一）家庭醫生團隊服務。家庭醫生團隊開展簽約服務以門診服務為主，提供醫防融合、綜合連續的醫療衛生服務。

1.引導居民與家庭醫生（團隊）簽約的同時，自愿選擇與基層醫療衛生機構建立醫療協作關系的二、三級醫院，形成“1+1+1+1”組合式簽約服務。

2.基層醫療衛生機構采取醫共體、醫聯體和專科技術聯盟方式，與2家以上的二、三級醫院簽訂雙向轉診協議，建立縱向協作和雙向轉診關系，為簽約服務提供技術保障。二、三級醫院應選派中級及以上職稱的醫師提供技術支持和業務幫帶。

3.服務半徑較大的基層醫療衛生機構，鼓勵在村（居）公共衛生委員會或健康驛站內設立家庭醫生工作室，配備必要的服務設施，采取預約方式，定期巡診，方便簽約居民就近享受服務。

（二）家庭醫生個人服務。在基層醫療衛生機構統一管理下，家庭醫生個人開展簽約服務，嚴格執行醫療機構各項規章制度和簽約服務協議內容。家庭醫生與居民簽約的基礎上，自愿選擇1-2家二級或三級醫院建立“雙簽約”模式，作為簽約服務技術指導和轉診服務的上級醫院。

四、創新簽約方式

（一）集中簽約。開展“5.19世界家庭醫生日”主題活動，組織健康體檢、健康教育時動員居民簽約。

（二）診間簽約。居民到基層醫療衛生機構門診就診、咨詢或住院時引導其簽約。

（三）上門簽約。深入社區、機關、園區、鄉村、商場、家庭等機構和場所，實施面對面簽約。

（四）智能化簽約。依托網站、移動客戶端等信息化手段，推廣網上簽約。

五、拓展服務內容

各地根據《關于推進家庭醫生簽約服務的實施意見》（甘衛發〔2016〕325號）明確的服務包內容，結合當地實際科學設置基礎性服務包和個性化服務包，最大限度為簽約居民提供多樣化健康服務。

（一）基本醫療服務。涵蓋常見病多發病中西醫診療、用藥服務（用藥指導、延長處方、配藥服務）和就醫路徑指導、轉診預約等服務。

（二）公共衛生服務。涵蓋國家基本公共衛生服務項目、規定的其他公共衛生服務，以及在政府資金保障的基礎上，提供其他免費服務項目。

（三）健康管理服務。涵蓋健康教育、咨詢服務（心理咨詢）、健康干預、健康監測、健康指導、健康評估以及康復指導等服務。

（四）上門服務。涵蓋上門隨訪、診療、家庭病床等服務。

六、規范服務流程

（一）簽約流程

（二）履約流程

七、嚴格管理監督

（一）在基層醫療衛生機構統一管理下開展家庭醫生簽約服務工作，并嚴格執行機構各項規章制度。

（二）簽約后第一時間公示團隊成員姓名、聯系方式、分工、服務時間及內容、監督機構電話，主動接受群眾監督。

（三）家庭醫生（團隊）積極學習業務知識，認真參與衛生健康行政部門組織的業務培訓，不斷提高履約能力。

（四）定期對簽約服務質量、健康管理效果、簽約居民滿意度進行跟蹤評估，并抓好問題整改，盡最大可能滿足群眾健康需求。

八、注重風險防控

（一）向居民宣傳家庭醫生簽約服務時，應準確傳達簽約服務理念、服務方式，引導居民正確理解簽約服務內涵和意義，家庭醫生不是私人醫生，家庭醫生出診需提前預約，并非隨叫隨到。對首次簽約居民應進行訪談、體檢和健康評估，建立居民健康檔案，對既往病史、家族遺傳病等情況應給予高度重視。

（二）嚴禁家庭醫生（團隊）向簽約居民推銷保健品、藥品以及其他非協議約定服務，家庭醫生隨身藥箱應備有常用、急救藥品和簡易搶救設備，攜帶藥品應登記造冊，確保用藥安全，藥品可追溯。

（三）向簽約居民提供門診、隨訪、上門服務、電話和網絡平臺咨詢等服務應及時、有效和規范，并做好記錄。告知簽約居民每天方便接聽電話時段，對當時無法解答的問題及時記錄，方便時回復。對不履行簽約服務或服務時不配合的，應記錄原因。?

來源丨甘肅省衛生健康委

編輯丨甘肅省衛生健康宣傳教育中心